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Formulario de Autorización tratamientos odontológicos adicionales
Pablo Diaz
2024-11-06T13:13:35-04:00
Formulario de Autorización tratamientos odontológicos y de ortodoncia adicionales
"
*
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Fecha del envío
*
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Unique ID
Código de profesional
*
Código de centro
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Correo de envio
*
Nombre y Apellido del paciente
*
Numero de cedula del paciente
*
Cargar plan de tratamiento (solo aplica para odontología y ortodoncia)
*
Odontológia
Ortodoncia
Odontológia
Nombre del tratamiento
*
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL POR SERVICIOS
CORONA METAL PORCELANA 1RA FASE
CORONA METAL PORCELANA 2DA FASE
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 1 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 2 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR INSTALACIÓN
DPR PREPARACIÓN DE DIENTES PILARES
DPR PRUEBA DE ENFILADO
DPR PRUEBA DE ESTRUCTURA
DPR TOMA DE IMPRESIÓN
EMERGENCIAS ENDODONTICAS
EMERGENCIAS PERIODONTALES
EMERGENCIAS PROTESICAS
EVALUACION PROTESICA
EXODONCIA COMPLEJA POR SERVICIOS
EXODONCIA SIMPLE
EXODONCIA SIMPLE POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR COMPLEJO POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO POR SERVICIOS
ORIENTACION ODONTOLOGICA
PACIENTE ALTA - ORD DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD ESPECIALISTA POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD RENOVACION POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRASLADO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRAT ADICIONAL POR SERVICIOS
PACIENTE DE ALTA - ORDEN EMERGENCIA
PACIENTE DE ALTA POR SERVICIOS
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA PREPARACIÓN DE MODELO
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA REGISTRO DE MORDIDA
PRÓTESIS TOTAL INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL PRUEBA DE ENFILADO
PRÓTESIS TOTAL REGISTRO RELACIÓN INTERMAXILAR
PRÓTESIS TOTAL TOMA DE IMPRESIÓN FUNCIONAL
PULPOTOMIA EN TEMPORALES POR SERVICIOS
REBASADO INMEDIATO CUALQUIER MATERIAL
REBASADO MEDIATO CON LABORATORIO
RECONSTRUCCION EN DIENTES ANTERIORES
RECONSTRUCCION EN DIENTES POSTERIORES
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I VESTIBULAR SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE MOD POR SERVICIOS
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I VESTIBULAR X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD X SER
RX CORONAL / PERIAPICAL FINAL
RX CORONAL / PERIAPICAL INICIAL
RX CORONAL POR SERVICIOS
RX PANORAMICA POR SERVICIOS
RX PERIAPICAL POR SERVICIOS
SEDACIÓN - HONORARIOS ANESTESIOLOGO
SELLANTES POR UNIDAD
SELLANTES POR UNIDAD POR SERVICIOS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS POR SERVICIOS
TOTAL BIMAXILAR 1RA FASE
TOTAL BIMAXILAR 2DA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 1RA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 2DA FASE
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS BIRADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MONORADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MULTIRADICULARES 3 O + C
VIDRIOS IONOMEROS Y/O COMPOMEROS CLASE V POR SER
Unidad dentaria
*
Permanentes 13
Permanentes 14
Permanentes 15
Permanentes 16
Permanentes 17
Permanentes 18
Permanentes 19
Permanentes 20
Permanentes 21
Permanentes 22
Permanentes 23
Permanentes 24
Permanentes 25
Permanentes 26
Permanentes 27
Permanentes 28
Permanentes 29
Permanentes 30
Permanentes 31
Permanentes 32
Permanentes 33
Permanentes 34
Permanentes 35
Permanentes 36
Permanentes 37
Permanentes 38
Permanentes 39
Permanentes 40
Permanentes 41
Permanentes 42
Permanentes 43
Permanentes 44
Permanentes 45
Permanentes 46
Permanentes 47
Permanentes 48
Temporales 51
Temporales 52
Temporales 53
Temporales 54
Temporales 55
Temporales 56
Temporales 57
Temporales 58
Temporales 59
Temporales 60
Temporales 61
Temporales 62
Temporales 63
Temporales 64
Temporales 65
Temporales 66
Temporales 67
Temporales 68
Temporales 69
Temporales 70
Temporales 71
Temporales 72
Temporales 73
Temporales 74
Temporales 75
Temporales 76
Temporales 77
Temporales 78
Temporales 79
Temporales 80
Temporales 81
Temporales 82
Temporales 83
Temporales 84
Temporales 85
Arcada inferior
Arcada superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la Boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
*
Estatus autorización
*
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
*
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Observaciones
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Ortodoncia
Nombre del tratamiento
*
CONTINUIDAD ORTODONCIA
CONSULTA CONTROL DE ORTODONCIA CORRECTIVA
CONSULTA CONTROL ORTODONCIA INTERCEPTIVA
CORRECTOR DE HABITO
DIAGNOSTICO ORTODONCIA
ORTOD. CORRECTIVA FIJA INSTALACION SUPERIOR
ORTOD. CORRECTIVA FIJA TOMA IMPRESIONES INFERIOR
ORTOD. CORRECTIVA FIJA TOMA IMPRESIONES SUPERIOR
ORTOD. CORRECTIVA FIJA TOMA INSTALACION INFERIOR
ORTODONCIA CORRECTIVA FIJA 1 FASE
ORTODONCIA CORRECTIVA FIJA 2 FASE
RETENEDOR DE ESPACIO FIJO
RETENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE
RETENEDORES POST ORTODONCIA CORRECTIVA
RX CEFALICA POR SERVICIOS
Unidad dentaria
*
Permanentes 13
Permanentes 14
Permanentes 15
Permanentes 16
Permanentes 17
Permanentes 18
Permanentes 19
Permanentes 20
Permanentes 21
Permanentes 22
Permanentes 23
Permanentes 24
Permanentes 25
Permanentes 26
Permanentes 27
Permanentes 28
Permanentes 29
Permanentes 30
Permanentes 31
Permanentes 32
Permanentes 33
Permanentes 34
Permanentes 35
Permanentes 36
Permanentes 37
Permanentes 38
Permanentes 39
Permanentes 40
Permanentes 41
Permanentes 42
Permanentes 43
Permanentes 44
Permanentes 45
Permanentes 46
Permanentes 47
Permanentes 48
Temporales 51
Temporales 52
Temporales 53
Temporales 54
Temporales 55
Temporales 56
Temporales 57
Temporales 58
Temporales 59
Temporales 60
Temporales 61
Temporales 62
Temporales 63
Temporales 64
Temporales 65
Temporales 66
Temporales 67
Temporales 68
Temporales 69
Temporales 70
Temporales 71
Temporales 72
Temporales 73
Temporales 74
Temporales 75
Temporales 76
Temporales 77
Temporales 78
Temporales 79
Temporales 80
Temporales 81
Temporales 82
Temporales 83
Temporales 84
Temporales 85
Arcada inferior
Arcada superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la Boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
*
Estatus autorización
*
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
*
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Observaciones
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