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Prueba Formulario de Autorización tratamientos odontológicos adicionales
Pablo Diaz
2024-12-16T16:30:28-04:00
Formulario de Autorización tratamientos odontológicos y de ortodoncia adicionales
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Nombre y Apellido del paciente
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Numero de cedula del paciente
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Odontológia
Ortodoncia
Odontológia
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Nombre del tratamiento 1
*
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
*
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
*
Estatus autorización
*
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
*
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 2
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 3
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 4
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 5
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 6
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 7
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 8
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 9
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 10
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 11
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 12
Alargamiento de corona x unidad dentaria
Aplicación de flúor en gel
Aplicación de hidróxido de calcio
Consulta especializada
Consulta evaluación protésica
Consulta odontológica diagnóstico
Corona metal-porcelana
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
DPR de dientes pilares
DPR instalación
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción quirúrgica de permanente
Extracción simple
Férula Miorelajanta
Gingivectomia x arcada
Gingivoplastia x arcada
Perno fibra de vidrio
Profilaxis y tartrectomia
Prótesis total inmediata instalación monomaxilar
Prótesis total inmediata preparación del modelo monomaxilar
Prótesis total inmediata registro de mordida monomaxilar
Prótesis total instalación monomaxilar
Prótesis total prueba de enfilado monomaxilar
Prótesis total registro de la relación intermaxilar monomaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional monomaxilar
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Raspados Radiculares x cuadrante
Raspados Radiculares x unidad dentaria
Rebasado inmediato con laboratorio
Rebasado inmediato cualquier material
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
RX periapical Individual
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Sellante de fosa y fisura
Tartrectomia compleja
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Tratamiento de conducto unirradicular
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Ortodoncia
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Nombre del tratamiento 1
*
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Corrector de hábitos
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Ortodoncia Tope de mordida
Reposición Brackets
Retenedor de espacio fijo
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retiro de Ortodoncia
Rx Cefalica Lateral
Rx Cefalica Lateral con trazados
Otro
Aplica
*
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
*
Estatus autorización
*
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
*
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Observaciones
Nombre del tratamiento 2
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Corrector de hábitos
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Ortodoncia Tope de mordida
Reposición Brackets
Retenedor de espacio fijo
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retiro de Ortodoncia
Rx Cefalica Lateral
Rx Cefalica Lateral con trazados
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Observaciones
Nombre del tratamiento 3
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Corrector de hábitos
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Ortodoncia Tope de mordida
Reposición Brackets
Retenedor de espacio fijo
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retiro de Ortodoncia
Rx Cefalica Lateral
Rx Cefalica Lateral con trazados
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Observaciones
Nombre del tratamiento 4
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Corrector de hábitos
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Ortodoncia Tope de mordida
Reposición Brackets
Retenedor de espacio fijo
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retiro de Ortodoncia
Rx Cefalica Lateral
Rx Cefalica Lateral con trazados
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Observaciones
Nombre del tratamiento 5
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Corrector de hábitos
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Ortodoncia Tope de mordida
Reposición Brackets
Retenedor de espacio fijo
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retiro de Ortodoncia
Rx Cefalica Lateral
Rx Cefalica Lateral con trazados
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Observaciones
Nombre del tratamiento 6
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Corrector de hábitos
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Ortodoncia Tope de mordida
Reposición Brackets
Retenedor de espacio fijo
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retiro de Ortodoncia
Rx Cefalica Lateral
Rx Cefalica Lateral con trazados
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superior
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Observaciones
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