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Prueba Formulario de Autorización tratamientos odontológicos adicionales
Pablo Diaz
2024-12-16T16:30:28-04:00
Formulario de Autorización tratamientos odontológicos y de ortodoncia adicionales
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" señala los campos obligatorios
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Código de profesional
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Código de centro
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Nombre y Apellido del paciente
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Numero de cedula del paciente
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Cargar plan de tratamiento (solo aplica para odontología y ortodoncia)
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Odontológia
Ortodoncia
Odontológia
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Subir condiciones plan ortodoncia
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Nombre del tratamiento 1
*
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
*
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
*
Estatus autorización
*
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
*
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 2
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 3
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL POR SERVICIOS
CORONA METAL PORCELANA 1RA FASE
CORONA METAL PORCELANA 2DA FASE
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 1 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 2 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR INSTALACIÓN
DPR PREPARACIÓN DE DIENTES PILARES
DPR PRUEBA DE ENFILADO
DPR PRUEBA DE ESTRUCTURA
DPR TOMA DE IMPRESIÓN
EMERGENCIAS ENDODONTICAS
EMERGENCIAS PERIODONTALES
EMERGENCIAS PROTESICAS
EVALUACION PROTESICA
EXODONCIA COMPLEJA POR SERVICIOS
EXODONCIA SIMPLE
EXODONCIA SIMPLE POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR COMPLEJO POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO POR SERVICIOS
ORIENTACION ODONTOLOGICA
PACIENTE ALTA - ORD DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD ESPECIALISTA POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD RENOVACION POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRASLADO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRAT ADICIONAL POR SERVICIOS
PACIENTE DE ALTA - ORDEN EMERGENCIA
PACIENTE DE ALTA POR SERVICIOS
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA PREPARACIÓN DE MODELO
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA REGISTRO DE MORDIDA
PRÓTESIS TOTAL INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL PRUEBA DE ENFILADO
PRÓTESIS TOTAL REGISTRO RELACIÓN INTERMAXILAR
PRÓTESIS TOTAL TOMA DE IMPRESIÓN FUNCIONAL
PULPOTOMIA EN TEMPORALES POR SERVICIOS
REBASADO INMEDIATO CUALQUIER MATERIAL
REBASADO MEDIATO CON LABORATORIO
RECONSTRUCCION EN DIENTES ANTERIORES
RECONSTRUCCION EN DIENTES POSTERIORES
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I VESTIBULAR SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE MOD POR SERVICIOS
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I VESTIBULAR X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD X SER
RX CORONAL / PERIAPICAL FINAL
RX CORONAL / PERIAPICAL INICIAL
RX CORONAL POR SERVICIOS
RX PANORAMICA POR SERVICIOS
RX PERIAPICAL POR SERVICIOS
SEDACIÓN - HONORARIOS ANESTESIOLOGO
SELLANTES POR UNIDAD
SELLANTES POR UNIDAD POR SERVICIOS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS POR SERVICIOS
TOTAL BIMAXILAR 1RA FASE
TOTAL BIMAXILAR 2DA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 1RA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 2DA FASE
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS BIRADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MONORADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MULTIRADICULARES 3 O + C
VIDRIOS IONOMEROS Y/O COMPOMEROS CLASE V POR SER
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 4
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL POR SERVICIOS
CORONA METAL PORCELANA 1RA FASE
CORONA METAL PORCELANA 2DA FASE
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 1 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 2 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR INSTALACIÓN
DPR PREPARACIÓN DE DIENTES PILARES
DPR PRUEBA DE ENFILADO
DPR PRUEBA DE ESTRUCTURA
DPR TOMA DE IMPRESIÓN
EMERGENCIAS ENDODONTICAS
EMERGENCIAS PERIODONTALES
EMERGENCIAS PROTESICAS
EVALUACION PROTESICA
EXODONCIA COMPLEJA POR SERVICIOS
EXODONCIA SIMPLE
EXODONCIA SIMPLE POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR COMPLEJO POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO POR SERVICIOS
ORIENTACION ODONTOLOGICA
PACIENTE ALTA - ORD DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD ESPECIALISTA POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD RENOVACION POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRASLADO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRAT ADICIONAL POR SERVICIOS
PACIENTE DE ALTA - ORDEN EMERGENCIA
PACIENTE DE ALTA POR SERVICIOS
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA PREPARACIÓN DE MODELO
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA REGISTRO DE MORDIDA
PRÓTESIS TOTAL INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL PRUEBA DE ENFILADO
PRÓTESIS TOTAL REGISTRO RELACIÓN INTERMAXILAR
PRÓTESIS TOTAL TOMA DE IMPRESIÓN FUNCIONAL
PULPOTOMIA EN TEMPORALES POR SERVICIOS
REBASADO INMEDIATO CUALQUIER MATERIAL
REBASADO MEDIATO CON LABORATORIO
RECONSTRUCCION EN DIENTES ANTERIORES
RECONSTRUCCION EN DIENTES POSTERIORES
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I VESTIBULAR SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE MOD POR SERVICIOS
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I VESTIBULAR X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD X SER
RX CORONAL / PERIAPICAL FINAL
RX CORONAL / PERIAPICAL INICIAL
RX CORONAL POR SERVICIOS
RX PANORAMICA POR SERVICIOS
RX PERIAPICAL POR SERVICIOS
SEDACIÓN - HONORARIOS ANESTESIOLOGO
SELLANTES POR UNIDAD
SELLANTES POR UNIDAD POR SERVICIOS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS POR SERVICIOS
TOTAL BIMAXILAR 1RA FASE
TOTAL BIMAXILAR 2DA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 1RA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 2DA FASE
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS BIRADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MONORADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MULTIRADICULARES 3 O + C
VIDRIOS IONOMEROS Y/O COMPOMEROS CLASE V POR SER
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 5
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 6
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL POR SERVICIOS
CORONA METAL PORCELANA 1RA FASE
CORONA METAL PORCELANA 2DA FASE
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 1 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 2 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR INSTALACIÓN
DPR PREPARACIÓN DE DIENTES PILARES
DPR PRUEBA DE ENFILADO
DPR PRUEBA DE ESTRUCTURA
DPR TOMA DE IMPRESIÓN
EMERGENCIAS ENDODONTICAS
EMERGENCIAS PERIODONTALES
EMERGENCIAS PROTESICAS
EVALUACION PROTESICA
EXODONCIA COMPLEJA POR SERVICIOS
EXODONCIA SIMPLE
EXODONCIA SIMPLE POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR COMPLEJO POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO POR SERVICIOS
ORIENTACION ODONTOLOGICA
PACIENTE ALTA - ORD DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD ESPECIALISTA POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD RENOVACION POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRASLADO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRAT ADICIONAL POR SERVICIOS
PACIENTE DE ALTA - ORDEN EMERGENCIA
PACIENTE DE ALTA POR SERVICIOS
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA PREPARACIÓN DE MODELO
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA REGISTRO DE MORDIDA
PRÓTESIS TOTAL INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL PRUEBA DE ENFILADO
PRÓTESIS TOTAL REGISTRO RELACIÓN INTERMAXILAR
PRÓTESIS TOTAL TOMA DE IMPRESIÓN FUNCIONAL
PULPOTOMIA EN TEMPORALES POR SERVICIOS
REBASADO INMEDIATO CUALQUIER MATERIAL
REBASADO MEDIATO CON LABORATORIO
RECONSTRUCCION EN DIENTES ANTERIORES
RECONSTRUCCION EN DIENTES POSTERIORES
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I VESTIBULAR SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE MOD POR SERVICIOS
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I VESTIBULAR X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD X SER
RX CORONAL / PERIAPICAL FINAL
RX CORONAL / PERIAPICAL INICIAL
RX CORONAL POR SERVICIOS
RX PANORAMICA POR SERVICIOS
RX PERIAPICAL POR SERVICIOS
SEDACIÓN - HONORARIOS ANESTESIOLOGO
SELLANTES POR UNIDAD
SELLANTES POR UNIDAD POR SERVICIOS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS POR SERVICIOS
TOTAL BIMAXILAR 1RA FASE
TOTAL BIMAXILAR 2DA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 1RA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 2DA FASE
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS BIRADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MONORADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MULTIRADICULARES 3 O + C
VIDRIOS IONOMEROS Y/O COMPOMEROS CLASE V POR SER
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 7
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 8
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL
APLICACIÓN DE FLUOR EN GEL POR SERVICIOS
CORONA METAL PORCELANA 1RA FASE
CORONA METAL PORCELANA 2DA FASE
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 a 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 1 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 1 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 10 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 10 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 11 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 11 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 12 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 12 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 1 FASE
DPR 2 UND (PARCIAL REMOVIBLE) 2 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 2 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 2 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 3 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 3 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 a 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 4 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 4UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 5 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 5 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 6 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 6 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 o MÁS UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 7 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 7 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 8 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 8 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 1 FASE
DPR 9 UND INFERIOR 2 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 1 FASE
DPR 9 UND SUPERIOR 2 FASE
DPR INSTALACIÓN
DPR PREPARACIÓN DE DIENTES PILARES
DPR PRUEBA DE ENFILADO
DPR PRUEBA DE ESTRUCTURA
DPR TOMA DE IMPRESIÓN
EMERGENCIAS ENDODONTICAS
EMERGENCIAS PERIODONTALES
EMERGENCIAS PROTESICAS
EVALUACION PROTESICA
EXODONCIA COMPLEJA POR SERVICIOS
EXODONCIA SIMPLE
EXODONCIA SIMPLE POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR COMPLEJO POR SERVICIOS
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO
EXODONCIA TERCER MOLAR ERUPCIONADO POR SERVICIOS
ORIENTACION ODONTOLOGICA
PACIENTE ALTA - ORD DIAGNOSTICO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD ESPECIALISTA POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD RENOVACION POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRASLADO POR SERVICIOS
PACIENTE ALTA - ORD TRAT ADICIONAL POR SERVICIOS
PACIENTE DE ALTA - ORDEN EMERGENCIA
PACIENTE DE ALTA POR SERVICIOS
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA PREPARACIÓN DE MODELO
PRÓTESIS TOTAL INMEDIATA REGISTRO DE MORDIDA
PRÓTESIS TOTAL INSTALACIÓN
PRÓTESIS TOTAL PRUEBA DE ENFILADO
PRÓTESIS TOTAL REGISTRO RELACIÓN INTERMAXILAR
PRÓTESIS TOTAL TOMA DE IMPRESIÓN FUNCIONAL
PULPOTOMIA EN TEMPORALES POR SERVICIOS
REBASADO INMEDIATO CUALQUIER MATERIAL
REBASADO MEDIATO CON LABORATORIO
RECONSTRUCCION EN DIENTES ANTERIORES
RECONSTRUCCION EN DIENTES POSTERIORES
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE I VESTIBULAR SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN AMALGAMA CLASE MOD POR SERVICIOS
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I OCLUSAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I PALATINO X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE I VESTIBULAR X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINA CLASE IV MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE II MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III DISTAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE III MESIAL X SER
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD
RESTAURACIONES EN RESINAS CLASE MOD X SER
RX CORONAL / PERIAPICAL FINAL
RX CORONAL / PERIAPICAL INICIAL
RX CORONAL POR SERVICIOS
RX PANORAMICA POR SERVICIOS
RX PERIAPICAL POR SERVICIOS
SEDACIÓN - HONORARIOS ANESTESIOLOGO
SELLANTES POR UNIDAD
SELLANTES POR UNIDAD POR SERVICIOS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS
TARTRECTOMIA Y PROFILAXIS POR SERVICIOS
TOTAL BIMAXILAR 1RA FASE
TOTAL BIMAXILAR 2DA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 1RA FASE
TOTAL MONOMAXILAR 2DA FASE
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS BIRADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MONORADICULARES XSER
TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS MULTIRADICULARES 3 O + C
VIDRIOS IONOMEROS Y/O COMPOMEROS CLASE V POR SER
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 9
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 10
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 11
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
*
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Nombre del tratamiento 12
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
Estatus autorización
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Numero de unidad(es)
Motivo de rechazo
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
Numero de unidad(es)
Observaciones
Ortodoncia
Subir condiciones plan odo
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Subir condiciones plan prótesis
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Subir condiciones plan ortodoncia
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 512 MB.
Nombre del tratamiento
*
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
*
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Nro. de Orden
Baremo autorizado
*
Estatus autorización
*
Autorizado
En evaluación- enviar soportes rx y/o fotos
Rechazado
Motivo de rechazo
*
Tratamiento no contemplado en el plan.
Excedió límite de cobertura.
La cobertura solo aplica para menores de 12 años.
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