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Prueba Formulario de Solicitud de autorización tratamientos odontológicos adicionales
Pablo Diaz
2024-12-26T11:27:04-04:00
Formulario de Solicitud de autorización tratamientos odontológicos y de ortodoncia adicionales
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Numero de orden de atención de diagnostico
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Nombre y Apellido del paciente
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Numero de cedula del paciente
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Cargar plan de tratamiento (solo aplica para odontología y ortodoncia)
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Odontológia
Ortodoncia
Odontológia
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Nombre del tratamiento 1
*
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
*
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
*
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
*
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 2
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 3
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 4
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 5
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 6
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 7
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 8
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 9
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 10
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 11
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
Otro
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre de tratamiento no cubierto
Nombre del tratamiento 12
Consulta odontológica diagnóstico
Radiografía coronal y/o periapical (2 diagnóstico / 2 en el alta)
Radiografía panorámica
Tartrectomia y Profilaxis
Aplicación de flúor en gel
Sellantes de fosa y fisura
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase I
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase II
Restauración en resina y amalgamas en dientes posteriores clase MOD
Restauración en resina en dientes anteriores clase III
Restauración en resina en dientes anteriores clase IV
Restauración clase V en resina y vidrios ionómeros
Reconstrucción de resina en dientes anteriores
Reconstrucción de resina en dientes posteriores
Curas formocresoladas en dientes temporales (Pulpotomía)
Tratamiento de conducto unirradicular
Tratamiento de conducto birradicular (2 conductos)
Tratamiento de conducto multirradiculares (3 conductos o más)
Aplicación de hidróxido de calcio
Perno fibra de vidrio
Extracción simple
Extracción de 3eros molares simple (erupcionadas)
Extracción de 3eros molares incluidos
Extracción quirúrgica de permanente
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Consulta evaluación protésica
DPR instalación
DPR de dientes pilares
DPR prueba de enfilado
DPR Prueba de estructura
DPR toma de impresión
Prótesis total inmediata instalación
Prótesis total inmediata preparación del modelo
Prótesis total inmediata registro de mordida
Prótesis total instalación
Prótesis total prueba de enfilado
Prótesis total registro de la relación intermaxilar
Prótesis total toma de impresión funcional
Rebasado inmediato cualquier material
Rebasado inmediato con laboratorio
Corona metal-porcelana
Consulta especializada odontopediatría
Sedación en niños (honorarios de anestesiólogo)
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Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
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Nombre del tratamiento 1
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Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
*
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
*
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
*
Nombre del tratamiento 2
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 3
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 4
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 5
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 6
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 7
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 8
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 9
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 10
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 11
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
Nro. de Orden
Nombre del tratamiento 12
Consulta ortodoncia de diagnóstico
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Inferior
Ortodoncia metálica correctiva Instalación Superior
Ortodoncia toma de impresiones
Consulta control de ortodoncia
Consulta control retenedores post
Retenedores fijos o removibles post ortodoncia
Retenedor de espacio fijo
Corrector de hábitos
Aplica
Unidad dentaria permanente
Unidad dentaria temporal
Arcada Inferior
Arcada Superio
Cuadrante I
Cuadrante II
Cuadrante III
Cuadrante IV
Toda la boca
Número de unidad(es) dentaria(s)
Número de unidad(es) dentaria(s)
Estatus autorización
Autorizado con orden de atención
Pendiente por autorización
Tratamiento requerido, pero no es realizado por el centro, paciente referido a otro centro de la red
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