Saltar al contenido
Solicitud entrega medicamentos TELEMEDI REDYPLANCDI
Luis Aceituno
2024-08-26T14:16:09-04:00
Solicitud entrega medicamentos REDYPLANCDI
"
*
" señala los campos obligatorios
Unique ID
N° de cédula de identidad de titular
*
Ingrese el N° de cédula de identidad del titular
Fecha de solicitud
*
Coloque la fecha de hoy
DD barra MM barra AAAA
Subir informe
*
Tipos de archivos aceptados: pdf, Tamaño máximo de archivo: 3 MB.
Subir récipe
*
Tipos de archivos aceptados: pdf, Tamaño máximo de archivo: 3 MB.
Subir indicaciones
*
Tipos de archivos aceptados: pdf, Tamaño máximo de archivo: 3 MB.
Nombre y apellido del paciente.
*
Nombre
Apellido
Número de Cédula del paciente
*
Nombre y apellido de la persona que recibe los medicamentos
*
Nombre
Apellido
Teléfono de contacto de la persona que recibe los medicamentos
*
Dirección de entrega de los medicamentos
SOLO APLICA PARA SERVICIOS A DOMICILIO
Dirección
Punto de referencia
Ciudad
Estado
Solicito me sean enviados los medicamentos indicados por el médico tratante, que corresponden a la patología diagnosticada por él.
Close product quick view
×
Título
Page load link
Ir a Arriba